关于公布舟山长宏国际船舶修造有限公司“4.18”车辆伤害一般生产安全事故报告
一、事故发生单位概况
舟山长宏国际船舶修造有限公司成立于2009年10月12日，地址：浙江省舟山市定海区工业园区创园大道19号，法定代表人李洪卫，注册资本柒亿叁仟玖佰万元。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为：海洋工程装备制造、修理；船舶配件制造、销售；钢结构工程施工；钢结构制造、修理安装；机械设备制造、修理；船舶工程的技术开发、设计、咨询服务等。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位：舟山长宏国际船舶修造有限公司。
（二）事故发生地点：舟山长宏国际船舶修造有限公司厂区2号船坞“银石快航”船艏右侧。
（三）事故发生时间：2019年4月18日12时10分左右。
（四）事故伤亡情况：死亡一人。死者：张学民，男，汉族，现年56岁。家庭住址：河南省遂平县玉山镇柴庄村军张河045，身份证号：412823196304114036。直接经济损失共计人民币110万元。
（五）事故类别：车辆伤害。
三、事故发生经过、救援和报告情况
（一）事故发生经过、救援情况。
2019年1月1日，舟山长宏国际船舶修造有限公司（以下简称长宏公司）与舟山元厚船舶工程服务有限公司（以下简称元厚公司）签订了《工程承包总合同》载明：元厚公司根据长宏公司安排劳务承包其公司涂装作业工程,期限为一年。
2019年4月13日，香港籍客滚船“银石快航”进入长宏公司2号船坞修理，修理内容为船体外壳喷砂涂装工程、船体修理工程及船机电检修工程。长宏公司将船体外壳涂装作业工程交由元厚公司、舟山市鑫舸船舶工程服务公司、舟山市盈特船舶工程有限公司定海分公司和舟山市拓盈船舶工程有限公司完成。
2019年4月18日11时50分上班后，元厚公司涂装班组长丁怀鹏安排袁满、张学民到香港籍客滚船“银石快航”船艏右侧水线写马克；李运龙和周小龙到船干舷和水线位置给马克撕胶带；自已和邢彩全在船坞平台递油漆。12时10分左右，袁满和张学民跳进车篮，系好安全带后，袁满操作编号为2-5自行式高空作业车，当车篮伸到船水线下方约2米时，突然一声巨响，车臂急速缩落，袁满和张学民被弹了起来，瞬间回落后，袁满坐在车篮底板，张学民蹲着。在船坞平台的丁怀鹏见状，边打电话告知元厚公司现场负责张旭，边跑去查看情况。过了一会，长宏公司的领导和设备维修部的工人赶到了现场，设备维修部主管许永佳跑到坞底，操作高空作业车将车篮靠在西侧坞墙，丁怀鹏、张旭和孙启成一起把袁满和张学民从高空作业车车篮里抬出来放到坞面平台上，当时袁满意识清醒，一直喊腰疼；张学民咬掉了舌头，没什么气息，但脉搏还在跳动，丁怀鹏和张旭就轮流给张学民做心肺复苏。120急救车到现场后，急救医生分别把张学民和袁满送往舟山市妇幼保健院和舟山骨伤医院，后经抢救无效，张学民被宣告死亡，袁满目前情况稳定已出院。
（二）事故报告情况。
2019年4月18日14时左右，定海区应急管理局接到定海工业园区安监站电话，称长宏公司发生一起事故，当事人张学民经抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于4月19日14时30分赶到事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。
四、现场勘察
事故现场位于长宏公司厂区2号“船坞银石快航”船艏右侧。该坞南北走向，北侧坞门靠海，长约380.0米，宽39.9米，船坞高为13.8米，坞内停泊着一艘载重15000吨香港籍的客滚船“银石快航”， 船艏朝南，艉朝北。船艏右侧坞底停放着一台蓝色“澄工牌”型号GKZP-26,企业编号为2-5自行式高空作业车，高空作业车南侧坞底地面有一顶灰色安全帽和一副手套，东侧地面上有一根连接船坞平台油漆泵的喷漆管，高空作业车工作伸缩臂为4节，伸缩方式为伸缩油缸+钢丝绳，四轮行走式，第3、4节作业臂伸开，伸缩臂尾端有掉落的钢丝绳，靠向西侧坞墙，操作篮搁置在坞面平台上。操作篮上部外圈防护栏杆变形，篮体生锈比较严重，二根防撞安全防护栏未变形，篮内脚踏设施未损坏，篮底留有少量血迹。
4月30日，事故联合调查组又邀请舟山市特检院专家到事故现场对编号2-5的高空作业车的机械臂拆解后做进一步勘察分析：由于高空作业车伸缩臂主钢丝绳导轮支撑轴严重磨损，特别是第二节臂处，因为不规则的磨损，加剧了磨损的破坏力，导致轴断裂，主导轮失去支撑力，在车辆举伸到近垂直状态时，导轮组受力支撑失效，钢丝绳受力失去支撑，同时臂四周的摩擦力降到最低，工作斗随着第一节、第二节伸缩臂自由落体下来，受到下端支撑导轮组碰撞后才停止自由落体运动。按照设备的参数，最大起升高度为27.7米，共四节，每二节约13.8米，也就是说事故发生时自由落体了13.8米。相当于从5层高的楼上坠落下来。巨大的冲击力让一、二节伸缩臂完全缩进，臂架下方的钢板壁砸进在下导轮组的轮缘里，最深处达0.08米。外面的划轨支撑架扭转变形或断裂，冲击力下传到底部，把发动机的底座螺栓震断，从而使得在操作篮里的二名作业工人不同程度的伤亡。
五、事故伤害分析
起因物：自行式高空作业车
致害物：自行式高空作业车
受伤性质：多伤害
伤害方式：车辆伤害
不安全状态：2－5自行式高空作业车伸缩臂主钢丝绳导轮支撑轴严重磨损，导致轴断裂，主导轮失去支撑力，在车辆举伸到近垂直状态时，导轮组受力支撑失效，高空车作业车臂不慎缩落。
不安全行为：长宏公司允许无高处安装、维护、拆除（高空车）特种作业操作证的袁满操作自行式高空作业车。
六、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
1.2－5自行式高空作业车伸缩臂主钢丝绳导轮支撑轴严重磨损，导致轴断裂，主导轮失去支撑力，致使袁满在操作自行式高空作业车，在车臂举伸到近垂直状态时，导轮组受力支撑失效，高空车作业车臂不慎缩落，是导致本次事故发生的直接原因。
2.长宏公司允许无高处安装、维护、拆除（高空车）特种作业操作证的袁满操作自行式高空作业车，是导致本次事故发生的又一个直接原因。
（二）间接原因。
长宏公司对新上岗人员张学民和袁满岗前安全培训少于24学时；特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；未对自行式高空作业车进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行；公司主要负责人马卫东未组织制定本单位自行式高空作业车维护保养制度，是导致本次事故发生的间接原因。
（三）事故性质。
综上所述，事故联合调查组认为舟山长宏国际船舶修造有限公司“4.18”车辆伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定及责任者的处理建议
（一）长宏公司对新上岗人员张学民和袁满岗前安全培训少于24学时；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；未对自行式高空作业车进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行；对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的有关规定，建议应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（二）长宏公司主要负责人马卫东未组织制定本单位自行式高空作业车维护保养制度，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
八、事故防范和整改措施。
（一）长宏公司应严格按照国家有关规定开展安全教育培训，加强对设施设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行，公司特种作业人员必须取得相应资格，方可上岗作业，杜绝该类事故的再次发生。
（二）定海工业园区应切实加强辖区内企业的安全管理，督促企业对从业人员进行安全教育和培训，严防类似事故的发生。