风险分析表 编号：JTDAP-JL-001

项目名称
项目地点	□珠三角地区 □较远地区		投资规模
行业分类	□危化 □矿山 □金属冶炼 □工贸 □其他		行业风险危险度		□高 □中 □一般
项目类型	□预评 □验收 □现状 □标准化 □预案 □咨询 □其他
分析内容
项目情况	1、项目是否合法，是否按程序履行相关手续 □是 □否 2、项目行业风险特性没有不可接受的事项 □是 □否 3、项目生产/经营/建设状况是否正常 □是 □否 4、项目地理位置和周边环境没有重大事故隐患 □是 □否
行业风险特性	□火灾 □爆炸 □中毒窒息 □坍塌 □其他：
业务资质	□符合资质范围 □暂无相关资质 □其他：
评价(审)人员	□评价(审)人员专业构成满足要求 □聘请相关专业技术专家 □无相关人员
分析结论
技术可行性	□可行 □不可行
经济可行性	□可行 □不可行
风险程度	□可接受 □不可接受
参与部门及人员	业务员	市场部门经理/主管		评价部门经理/主管
签名
时间

工作计划表 编号：JTDAP-JL-002

项目名称
项目组	项目组长
	成员
范围	□全厂 □局部区域（ 车间、 装置、 生产线） □其他情况：
工作计划	工作步骤	时间安排	备注
	现场勘察
	收集资料
	发事故隐患整改建议书（预评不需）
	咨询辅导
	现场复查
	报告编制
	报告审核
	报告出版
编制人（签名）		部门经理（签名）
时间		时间

安全评价检测检验机构从业告知书 编号：JTDAP-JL-003

：

我单位承接了 □安全评价/□安全生产检测检验项目，拟于近期开展技术服务活动，现按照规定将有关信息告知如下。

机构名称
机构资质证书编号			机构信息公开网址
办公地址						邮政编码
法定代表人		联系人				联系电话
项目名称
项目地址
项目所属行业
项目组长					联系电话
技术服务期限
计划现场勘验（检测检验）时间
项目组成员、专业及工作任务（安全评价机构填写）
姓 名	专 业			工作任务
现场检测检验人员（安全生产检测检验机构填写）
姓 名				检测检验项目

机构（盖章）：

年 月 日

危化类项目现场检查表 编号：JTDAP-JL-004

企业名称	联系人员
	联系电话
	电子邮箱
评价机构	联系人员
	联系电话
	电子邮箱
检查人员（签名）	检查时间
企业陪同人员（签名）
企业基本情况
现场检查存在的主要问题

注：1、以上是现场检查存在的主要问题，具体内容以《事故隐患整改建议书》发给企业；

2、附件1-周边情况检查表、附件2-平面布置情况检查表、附件3-车间检查表、附件4-仓库检查表、附件5-公用工程检查表、附件6-生产装置检查表、附件7-储罐区检查表，根据企业实际情况参考检查内容。

附件1 周边情况检查表

四至图

绘出周边的重要公共建筑物、明火地点或散发火花地点、民用建筑物、厂房、仓库、装置、罐区、铁路、道路、架空电力线路、通信线等及相关距离。若周边是空地，应了解其是否有规划项目及其项目情况和类别（特别是一些工业园、开发区）：

附件2平面布置情况检查表

平面图

绘出企业的主要建构（筑）物的相对位置、名称、火险等级和主要防火间距：

附件3车间检查表

检查项目	检查内容
建构筑物	描述车间名称、建筑结构、耐火等级、建筑层数与层高、占地面积（长、宽）、防火分区、安全出口：
原辅料情况	描述原料、辅料（包括催化剂、引发剂、固化剂、燃料等）、储存地点、使用量：
工艺或工序 （温度、压力）	描述主要工艺或工序的流程及相应温度、压力等参数：
设备情况	描述主要设备的种类、名称、数量及用途：
产品情况	描述产品、副产品、中间产品、中间体、储存地点、产量：
安全设施情况	描述通风设施、消防设施、防雷防静电、防爆电气、报警系统、连锁系统、紧急停车系统、护栏、防护罩、安全警示标志：

附件4 仓库检查表

检查项目	检查内容
建（构）筑物	描述仓库名称、建筑结构、耐火等级、建筑层数与层高、占地面积（长、宽）、防火分区、安全出口：
储存物料	描述储存物料的名称和数量，如原料、催化剂、固化剂、产品、引发剂、燃料、辅料、色粉、色料等：
安全设施	描述通风设施、消防设施、温湿度计、慢坡、电气、货架、消防报警探头、可燃有毒气体报警探头数量等：

附件5 公用工程检查表

检查项目	检查内容
给排水系统	描述水源、管径、用水量、水泵型号及台数、供水压力、水池容积、生产污水量及流向、生活污水量及流向、雨水流向、清净下水与污水分流设施：
变配电系统	描述变电、配电、防爆电气、应急供电：
消防系统	描述应急供水系统（消防水池）、应急供电系统（应急电源）、水冷却系统（消火栓、喷淋、水幕）、泡沫灭火系统、气体灭火系统、消防控制室、灭火器材：
防雷防静电	描述防雷检测（范围、类别、有效期）、防雷设施、防静电（报警、跨接等设施）：
特种设备	描述特种设备的种类、数量、使用登记证和定期检测报告、有效期：
其他方面	描述供气、供热等情况：

附件6 生产装置检查表

检查项目	检查内容
建（构）筑物	描述装置名称、建筑结构、耐火等级、建筑层数与层高、占地面积（长、宽）、安全出口：
原辅料情况	描述原料、辅料（包括催化剂、引发剂、固化剂、燃料等）、储存地点、使用量：
工艺或工序 （温度、压力）	描述主要工艺或工序的流程及相应温度、压力等参数：
设备情况	描述主要设备的种类、名称、数量及用途：
产品情况	描述产品、副产品、中间产品、中间体、储存地点、产量：
安全设施情况	描述消防设施、防雷防静电、防爆电气、报警系统、连锁系统、紧急停车系统、监控系统、护栏、防护罩、安全警示标志：

附件7 储罐区检查表

检查项目	检查内容
建（构）筑物	描述罐区名称、占地面积、储罐数量、防火堤情况：
储存物料	描述储罐类型、编号、物料、容量：
安全设施	描述储罐安全附件（液位计、压力表、安全阀、阻火器等）、消防设施、防雷、防静电、扶手、护栏、防护罩、安全警示标志等：

矿山现场勘查表 编号：JTDAP-JL-005

企业名称
企业陪同人员（签名）		传真号码
联系电话		联系人员
检查人员（签名）		检查时间
检查情况
总平面布置及周边环境（了解1km内有无铁路，其余500m范围若有重要设施应有照片）
东	南
西	北
采场现状（每一个台阶应分别测量叙述）：			照片：采场全景、正面、侧面、潜孔钻、采场排水沟、高位水池、挖掘机、安全标志、进场人员等。
办公生活区（与采场距离、位置、结构、面积）：			照片：正面照
排土场（与采场距离、下游情况，堆放情况分台阶叙述，新选址地形坡度）：			照片：全景、侧面、排水沟、挡土坝、沉淀池、安全标志
破碎场（与采场距离、卸矿平台尺寸、防护栏、挡车装置、防护罩、输电线路情况、机械型号功率数量、控制室、防尘设施、堆场位置）：			照片：全景、挡车装置、挡石吊板、防护罩、高位水池、安全标志。
矿山道路（道路方向、规格、排水沟规格、进矿路口标志）：			照片：正面、水沟、进矿须知、爆破警戒标志、安全标志。
配电房（位置、高压线路名称、变压器型号数量、配电设施、工具、标志情况）：			照片：配电房正面、变压器、安全标志、灭火器材等。
维修场（位置、设施、工具、灭火器材情况）：			照片：安全标志、灭火器材等。
储油罐（位置、罐规格、防阳雨设施、接地情况、灭火器材情况）：			照片：正面、灭火器材等。
其它（如洒水车、装载机、运输汽车、集水坑、排水设施）：			照片：洒水车、汽车、装载机、集水坑、水泵等设施。

工贸类项目现场检查表 编号：JTDAP-JL-006

企业名称	联系人员
	联系电话
	电子邮箱
评价机构	联系人员
	联系电话
	电子邮箱
检查人员（签名）	检查时间
企业陪同人员（签名）
企业基本情况
现场检查存在的主要问题

注：1、以上是现场检查存在的主要问题，具体内容以《事故隐患整改建议书》发给企业；

2、附件1-周边情况检查表、附件2-平面布置情况检查表、附件3-车间检查表、附件4-仓库检查表、附件5-公用工程检查表、附件6-储罐区检查表，根据企业实际情况参考检查内容。

附件1 周边情况检查表

四至图

绘出周边的重要公共建筑物、明火地点或散发火花地点、民用建筑物、厂房、仓库、罐区、铁路、道路、架空电力线路、通信线等及相关距离。若周边是空地，应了解其是否有规划项目及其项目情况和类别（特别是一些工业园、开发区）：

附件2平面布置情况检查表

平面图

绘出企业的主要建构（筑）物的相对位置、名称、火险等级和主要防火间距：

附件3车间检查表

检查项目	检查内容
建构筑物	描述车间名称、建筑结构、耐火等级、建筑层数与层高、占地面积（长、宽）、防火分区、安全出口：
原辅料情况	描述原料、辅料、储存地点、使用量：
工艺或工序	描述主要工艺或工序的流程：
设备情况	描述主要设备的种类、名称、数量及用途：
产品情况	描述产品、副产品、中间产品、储存地点、产量：
安全设施情况	描述通风设施、消防设施、防爆电气、报警系统、护栏、防护罩、安全警示标志：

附件4 仓库检查表

检查项目	检查内容
建（构）筑物	描述仓库名称、建筑结构、耐火等级、建筑层数与层高、占地面积（长、宽）、防火分区、安全出口：
储存物料	描述储存物料的名称和数量等：
安全设施	描述通风设施、消防设施、防爆电气、报警系统、护栏、防护罩、安全警示标志：

附件5 公用工程检查表

检查项目	检查内容
给排水系统	描述水源、管径、用水量、水泵型号及台数、供水压力、水池容积、生产污水量及流向、生活污水量及流向、雨水流向、清净下水与污水分流设施：
变配电系统	描述变电、配电、防爆电气、应急供电：
消防系统	描述应急供水系统（消防水池）、应急供电系统（应急电源）、水冷却系统（消火栓、喷淋、水幕）、泡沫灭火系统、气体灭火系统、消防控制室、灭火器材：
防雷防静电	描述防雷检测（范围、类别、有效期）、防雷设施：
特种设备	描述特种设备的种类、数量、使用登记证和定期检测报告、有效期：
其他方面	描述供气、供热等情况：

附件6 储罐区检查表

检查项目	检查内容
建（构）筑物	描述罐区名称、占地面积、储罐数量、防火堤情况：
储存物料	描述储罐类型、编号、物料、容量：
安全设施	描述储罐安全附件、消防设施、防雷、防静电、扶手、护栏、防护罩、安全警示标志等：

技术风险分析会议记录表 编号：JTDAP-JL-007

项目名称
项目类别			项目负责人		时间
主要内容
项目存在的主要风险、主要问题
处理意见
分析结论	□进入正常编写程序 □待满足处理意见后进行 □技术风险过高
参会人员签名
项目负责人		部门经理		技术负责人
其他人员：
总经理审批：

注：1、技术风险分析会议由评价部门经理（副经理）主持；

2、技术处理意见和结论经由与会技术人员确定，意见不一致时由技术负责人决策（涉及取消或终止合同事项除外）；

3、涉及取消或终止合同事项，提交总经理审批。

事故隐患整改建议书 编号：JTDAP-JL-008

企业名称			联系人员
			联系电话
			电子邮箱
评价机构			项目负责人
			联系电话
			电子邮箱
检查时间			发出时间
序号	隐患内容	依据标准以及相关条文内容		整改措施

注：上表内容根据项目组现场检查情况以及贵司提供的相关资料等编写，请同时提交给贵司安全生产主要负责人。

事故隐患整改复查表 编号：JTDAP-JL-009

企业名称		联系人员
		联系电话
		电子邮箱
评价机构		项目负责人
		联系电话
		电子邮箱
序号	隐患内容	整改措施		整改情况
复查人（签名）			企业陪同人员（签名）
复查时间

注：整改情况要有具体文字说明，不能用“√”代替。

三级审核记录表 编号：JTDAP-JL-010

项目名称
项目负责人		送审时间
内部审核意见
具体的内部审核意见，见《报告审核稿》 1：评价依据是否充分、有效；£ 2：危险有害因素识别是否全面；£ 3：评价单元划分是否合理；£ 4：评价方法选择是否适当；£ 5：对策措施是否可行；£ 6：结论是否正确；£ 7：格式是否符合要求；£ 8：文字是否准确等。£
审核结果	□通过 □修改后通过 □不通过
内部审核人（签名）		审核时间
技术审核意见
具体的技术审核意见，见《报告审核稿》 1：现场收集的有关资料是否齐全、有效；£ 2：危险有害因素识别是否充分；£ 3：评价方法选择是否合理；£ 4：对策措施是否具有针对性；£ 5：结论是否正确；£ 6：格式是否符合要求；£ 7：文字表达是否准确。£
审核结果	□通过 □修改后通过 □不通过
技术审核人（签名）		审核时间
再出版（一）		再出版（二）
技术审核人（签名）		技术审核人（签名）
再出版（三）		再出版（四）
技术审核人（签名）		技术审核人（签名）
修改情况及确认
1、内部审核意见修改情况：
2、技术审核意见修改情况：
确认人（签名）		确认时间
过程控制审核意见
1：是否进行了风险分析；£ 2：是否编制了项目实施计划；£ 3：是否进行了报告内部审核；£ 4：是否进行了报告技术审核；£ 5：记录是否完整；£ 6：是否满足过程控制要求。£
审核结果	□通过 □修改后通过 □不通过
审核人（签名）		审核时间

注：三级审核记录表各级审核要有具体的审核意见。

与被评价单位交换意见的情况结果 编号：JTDAP-JL-011

在评价过程中，评价单位评价项目组就安全评价中遇到的问题及建议反馈给被评价单位，被评价单位对此进行了积极的配合，抽调出人力物力，解决了在评价中出现的问题，对于评价过程中提出的意见能够达成一致。

该安全评价报告是根据国家有关法律、法规、标准等进行分析评价，报告采用的原辅材料、设备设施、建构筑物、工艺流程、证照文书等均为被评价单位提供。

被评价单位对本单位安全评价过程进行了监督，同意评价单位出具的《xxxxxxxxxxxxxxxx报告》的内容和结论，并对本单位所提供资料、安全评价对象的真实性、可靠性负责，承担有关法律责任。

被评价单位： 评价单位：

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

被评价单位意见调查反馈表 编号：JTDAP-JL-012

为加强对安全评价从业人员的监督管理，不断提高安全评价工作质量，更好地提供技术服务，请贵单位按下列内容对参与评价工作的安全评价人员做出认真、客观评价，提出具体意见和建议。

被评价单位 （项目）名称	联系电话
评价机构名称
评价人员的服务意识、作风和敬业精神是否满意？ □ 是 □ 否 其它：
是否能按照评价项目合同约定的时间完成评价报告？ □ 是 □ 否 其它：
是否向其他第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？ □ 是 □ 否 其它：
评价结论是否客观？ □ 是 □ 否 其它：
人员的专业技术水平如何？ □ 好 □ 一般 □ 差 其它：
评价项目完成后，对企业的安全管理是否有促进作用，具体有哪些作用？ □ 有较大促进作用 □ 稍有促进作用 □ 没有促进作用 其它：
对评价机构和从业评价人员的意见或建议：

被评价单位（盖章）

年 月 日

许可类归档清单（预评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： £电子 技审： □电子
	9	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	10	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	11	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	12	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	13	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	14	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C 区	15	与被评价单位交换意见的情况结果 （客户盖章，报告中附可不提供）	业务员	□纸质
	16	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

备注：包括易制毒易制爆、港口、燃气项目

档案员（签名）： 归档日期：

许可类归档清单（现状评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	事故隐患整改建议书	评价员	□纸质版+□电子版
	9	事故隐患整改复查表（客户盖章或签字）	评价员	□纸质
	10	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： □电子 技审： □电子
	11	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	12	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	13	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	14	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	15	申报资料	评价员	□纸质 □不需要
	16	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	17	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C 区	18	与被评价单位交换意见的情况结果 （客户盖章，报告中附可不提供）	业务员	□纸质
	19	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

备注：包括易制毒易制爆、港口、燃气项目

档案员（签名）： 归档日期：

许可类归档清单（验收评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	事故隐患整改建议书	评价员	□纸质版+□电子版
	9	事故隐患整改复查表（客户盖章或签字）	评价员	□纸质
	10	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： □电子 技审： □电子
	11	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	12	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	13	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	14	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	15	申报资料	评价员	□纸质 □不需要
	16	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	17	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C 区	18	与被评价单位交换意见的情况结果 （客户盖章，报告中附可不提供）	业务员	□纸质
	19	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

备注：包括易制毒易制爆、港口、燃气项目

档案员（签名）： 归档日期：

工贸类归档清单（预评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件或采购单	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： □电子 技审： □电子
	9	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	10	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	11	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	12	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	13	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	14	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C区	15	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

档案员（签名）： 归档日期：

工贸类归档清单（现状评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件或采购单	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	事故隐患整改建议书	评价员	□纸质版+□电子版
	9	事故隐患整改复查表（客户盖章或签字）	评价员	□纸质
	10	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： □电子 技审： □电子
	11	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	12	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	13	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	14	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	15	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	16	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C区	17	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

档案员（签名）： 归档日期：

工贸类归档清单（验收评价）

项目名称： 合同号：

项目类别：□一类WH  □二类KS  □三类GM                   档案号：

区域	序号	归档内容	归档责任人	资料形式	归档人
A 区	1	风险分析表	评价员	□纸质
	2	合同复印件或采购单	评价员	□纸质
	3	工作计划表	评价员	□纸质
	4	安全评价检测检验机构从业告知书（公司盖章）	评价员	□纸质 □不需要
	5	现场检查表	评价员	□纸质
	6	现场照片（必须包含项目负责人，进场时间）	评价员	□纸质版+□电子版
	7	三级审核记录表	评价员	□纸质
	8	事故隐患整改建议书	评价员	□纸质版+□电子版
	9	事故隐患整改复查表（客户盖章或签字）	评价员	□纸质
	10	报告审核稿(三级审核稿)	评价员	内审： □电子 技审： □电子
	11	送审稿（外部评审稿）	评价员	□电子 □不需评审
	12	报告备案稿纸质版	评价员	□纸质
	13	报告备案稿电子版	出版员	□电子版
B 区	14	£专家意见 £评审修改说明（报告附可不提供）	评价员	□纸质 □电子 □无
	15	技术风险分析会记录表	评价员	□纸质 □不需要
	16	原始资料（报告、政府文件、记录、照片、相关文件资料等）	评价员	□纸质 □电子
C区	17	被评价单位意见调查反馈表（客户盖章或签字）	业务员	□纸质

档案员（签名）： 归档日期：