宁波锐奇日用品有限公司“9 • 29" 重大火灾事故谓查报告
2忆9年9月29 0工时X分许,位于浙江省宇波市宁海 县梅林街道梅林南路:95号的宇波锐,奇日用品有限公司(以下 筒称锐奇公司;发生一起重大火灾事故:造成:9人死亡,?人 受伤(其中2人重伤、:人轻伤,,过火总而积约二CCd,直接 经济损失约2?式,4万元。
事故发生后:党中央、国务院自关领导和省委、省政府主 要领导高度重视:分别作出重要批示、指示,要求抓紧枪救伤 员:认真查明事故原因:依法依规严肃处理。根据《安全生产 法"、生产安全事故損告和虚查处理条例、(国务院5第493 ⅛ , 和《浙江省生产安全事故琅告知诡查父理规定、(省政府3、第 ?工号:等规定,经省政府批准:2C:9年:C月:日成立了田 省应急管理厅牵头,省公安厅、省自然资源厅、省建我厅、省 总工年、省消防救援总队和宁波帀人民政府派员参加的宁波锐 奇日用品有限公司"9,29”重大火灾事故调查组(以下筒称 事故療查组八事故诡查组聘请火灾诡查专家全程参与诡查。
按照"四下放过”和"科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实女”的原则,虚查组通过现场勘验、查阅资料、诡查取 证、检验鉴定、模拟实验和专家论证:查明了事故发生的经过、 辰因、人员伤亡和直接财产损失情况:认定了事故性质和责任: 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议;对事故原因及
暴露出的问题:提出了事故防范措施建议。现将有关情况强告 如下:
-V基本情况
(一)企业基木情况t
锐奇公司成立于2C:5年?月2?日,法定代表人张言革, 实际负责人为其丈天孙俊才,日段57, ?5%:股东葛联飞日欣 42.65%.该公司注册资本XC万元整:住所地址位于宁海县梅 林街道梅林南路:95号:企业类型为有限责任公司:经营范围 为日用品、璽料制品、工艺品、五金制品、机械我备、文具用 品、电子产品、手电筒制造、力口工,洗涤剂:不含磷八芳香 剂、汽车香水包装加工,自营知代理货物与技术的进出口,但 国家限定经营或禁止进出口的货物与技术除外,统一社会信 用代码:9133C226316887517R该公司育员工28人,从215 年4月起租用宁海县裕亮文具厂I法定代表人林国裕:统一社 会信用代码:9:信用26742i89359U;厂房从事生产经营活动, 2C避年实现销售收入约6:C万元。
(二)建筑基本情况C
起火建筑位于宁海县梅林街道梅林南路:95号:日地而积 XVj分东西两幢砖卮结构,其中东侧建筑共两层:单层而 积:63?, 一层为门工室、餐厅:二层为办公区域;西侧建筑 共三层:单层而积2箕丁一层为香水灌装车冋:二层、三层 为包装车问:三层顶部为闲置阁楼;两幢建筑之间空地落有钢 棚:内唆泡壳(吸塑,车问,•堆放塑料物品、包装纸箱等。
(三)事故车间情况C
西侧建筑一层灌装车间内储存各类生产原料,包括香精
;主要成分为酮駐醇类溶剂八稀释剂(主要成分为异构烷炬八 甲醇、酒精、乙酸甲酯等,其中装稀释剂的铁桶丝个,单械 容积为2CCL生产香水的主要貢料为异构烷,L大部分田二甲 基烷炬和三甲基烷炬等组成:区点)6?二:火灾危险性为丙类。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过C
9月29日一时X分许:鋭奇公司员工孙常松在厂房西侧 一层灌装车问用电磁炉加热制作香水原料异构烷処混合物:在 将加热后的屈台物倒入塑料桶时:因静电放电引起可燃蒸气起 火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火,而采用纸板扑打、I 盖塑料桶等方法灭火:持续4分多骨:灭火未成功。火势渐大 并跷熔塑料桶:引燃周边易燃可燃物,一层车闷迅速进入生而 燃烧状态并发生了数次爆炸。工时:6分肯,燃烧产生的大量 一氧化碳等有毒物质和高温烟气:向周边区域蔓延扩大,迅速 通过楼梯向上蔓延:引燃二层、三层成品包装车问可燃物。二 时27分济:整个厂房处于立体燃晓状态。
(二)灭火救援处畳情况C
工时:4分:宁海县消防牧援大队(原宁海县公安消防大 队:下同,接到承警后:第一时间诡集力量赶赴现场处置.宁 波市、宁海县人民政府接到琅当后:迅速启动应急预案,主要 负责同志立即赶赴现场:成动消防、公安、应急管理等有关单 位参加应急救援,共出动消防车25辆、消防救援人员二5人. 现场明火于:5时许被扑灭。
因西侧建筑随时可能发生承炸:且建筑物燃度导致楼板坍 塌或变形:随时可能形成二次坍塌。经建筑结构专家安全评估,
下宜立即采取内攻搜救。风险排除后,9月?C日度宸3时2C 分许:搜救人员进入西侧建筑三层包装车间,在西南角发现遂 名遇难人员;4时工分肯,在西侧建筑一层灌装车间南侧又发 现:石遇难人员,事故遇难的:9人均被发现。截至到9月沟 日隽晓:事故现场残存化学品储存罐体已全部处置完毕,田宁 波市北白环保固度寛限公司运往北8区进行专业处置.
(三)善后处理情况C
事故发生后:宇波市认真汲取事故秋也:宇波市委帀政府 立即召开专题会议研究部署安全生产和消防安全大整治活动, 同时开展隐患排除和抗法检查C宁海县委县政府一方而做好遇 难者身份确认、善后赔偿、事故伤亡人员家属接待安玩等工作: 确保事态平稳;另一方面剖析事故反映出深层次的安全监管问 题:举一反三,全而部署开展安全生产和消防安全百日攻坚大 会战。:9名遇难者家属于4月4日全部签订调解协议,遇难 者遗器于次日全部火化。:名受伤人员因伤势较重于一个月后 经抢救无女死亡,其余2名受伤人员于2C:9年工月:4、3C 日办理出院手续。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
该起事故的直接原因是锐奇公司员工斜常松将加热后的 异构烷足屈台物倒入塑料棚时:因静电放电引起可燃蒸气起火 并蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.锐奇公司安金生产主体责任不落实C
(■违规使用、存储危化品。事故企业生产工艺未经攻讨:
违观使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学历:加工过 程中多次搅拌产生并积聚静电;违规使用没育温控、定时装置 的电磁炉和铁械加热可燃液体原料:产生大量可燃蒸气:因静 电放电引起可燃蒸气起火;违況将甲葬、酒精等易燃可燃危化 岳及异构烷足等其他化学品存储在不符合条件的厂房西侧建 筑一搂内。
(2,建筑存在重大安全隐患。厂房建筑为违法建筑,未办 理规划串批、施工济可、消防验收等手续,擅自违法翻建、投 入使用;厂房耐火等级低:楼板为钢筋卮凝土预制板:结构强 度低:多次爆炸后:部分楼板先塌:导致内攻搜救行动受阻; 厂房窗口违规我置影响人员逃生的铁栅栏:厂区内违规搭建钢 棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大,仅有的一个楼梯迅速被 高温烟气封堵,导致人员无法逃生。
⑶安全生产管理混乱。企业负责人未育或落实安全生产 主体责任:未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车 冋和W库未分开唆置,作业区域内堆放大量易燃可燃物。企业 未组织制定安全生产规章制度独操作规程:未组织开展消防安 全疏散逃生演练:未蛆织制定并实施安全生产埶育和培也讦划•
(4,安全生产意识淡薄。企业负责人重女益轻安全,安全 生产工作资金投入下足:各项基础薄弱。企业违规租用不具备 安全生产条件的厂房用于生产m用化工品,未在事故发生第一 时间组织人员疏散逃生。
2.宁海县裕亮文具厂违法定设、非法出租。
(二宇海县裕亮文具厂在2C14年3月完成厂房的违法翻建, 未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续,擅自投入使用。
(2,宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租 给锐,奇公司从事生产。
(3宁海县裕亮文具厂未及时发现和撤告鋭奇公司违规使 用、贮存危化品生产等违法行为。
3•地方政府安全生产监管張责落实不力C
(二宁海县委县政府未牢固樹立安全发展的科学理念,落 实安全生产责任制不到位:贯彻次行国家安全生产法律法规以 及上级的部署要求不力:对安全生产隐患排查整治工作组织不 力:领导梅林街道及相关职能部门履行安全生产监管职责不到 位。
(2,梅林街道贯彻埶行国家安全生产法律法规以及上级的 部署要宏不力:组织辖区企业开展安全生产、消防安全工作不 力,落实辖区企业安全生产隐患排查整治不力。梅林街道发展 服务科、安监中心安全宣传埶育、日常安全监管检查不力。
4•负有安金生产、消防监管就责萄门覆欣不到位。
(二宇海县应急管理局贯彻落实上级部署要求不到位:对 列入监管的危化品使用企业安全监管不力:督促指导梅林街道 开展安全生产监管工作不到位。
(2,宁海县消防救援大队升展消防安全宣传秋育、日常消 防监督检查不深入:指导相关行业部门、梅林街道开展消防安 全管理工作不到位。
(?,宇海县公安局梅林街道派出所未认真履行消防安全监 管工作职责,组织日常消防监督检查不深入:开展消防安全宣 传敎育不到位。
5∙其饱有关萌门疋安金相关二作监管、密考、督笑不到位C
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(二宁海县综合行政执法局对梅林街道走法建筑摸排指导 不力:对事故厂房、钢棚等违法建筑未进行依法处置,
(2,宁海县自然资源和规划局对未瑕得建我工程规划济可 的事故厂房排查处置不到位。在不动产登记现场把实时,对发 现的问题未采取声段措施• 。
(3宇海县住建局对未办理施工济可的事故厂房排查和处 置不到位。
(4,宁海县经信局牵头推逃淘汰落后产能、开展"低力散" 企业整治工作不到位。
5∙中个技大机式服务流二影式C
宁海县同创安全技术咨備有限公司作为中介技术机构:未 营改落实第三方服务安全生产检查工作要求:对锐•奇公司开展 的安全生产检查走形式、不全而:未及时发现和强告存在的安 全风险隐患。
(三)事故性质C
经虚查认定:宇波锐•奇日用品有限公司"9,2"重大火 灾事故是一起重大生产安全责任事故。
口、对事故有关责三人员及责任堂位为处唯意丈
(一)因在事故中死亡,免予追究责任人员。
:,张宅苹I:锐奇公司法定弋表人,公司生产管理角贵人, 对事故发生自有主要责任.
2,回旺:锐奇公司实际您制人:法定代表人张宇苹的丈 天,公司生产管理负责人,对事故发生负有主要责任。
?,祖至阙:锐奇公司员工,对事故发生负育直接责任。
(二)建议追究刑事责任人员O
1•葛联飞:锐奇公司股东•共嫌重大责任事故罪,于2019 年10月12日被公安机关采取刑事强制措施.。
2.林国裕:宁海县裕亮文具厂法定代表人:濟嫌重大劳动 安全事故罪,于2019年10月13日被公安机关采取刑事强制 措施,
(三)给予党纪攻务处分人员。
1.杨勇:宇波杭州湾新区胃工委副书记,、管委合主任:辰 宁海县委书记,:诫勉淡话处理:
2.林必:宁海县委书记,,原宇海县县长:党内严重警告处 分。
3.王军海,宁海县委常委、常务副县长:党内严重警告、 政务记穴过处分。
4•杨东林,宁海县应急管理局党组书记,、局长:政务记大 过处分。
5•蒋剑鹏,宁海县应急管理局党组成员、副局长:政务记 大过处分。
6.曾铮,宇海县消防救援大队大队长,相当于政务记过处 分档次的处分。
7.徐哈:宇海县消防救援大队助理工程师:相当于政务记 大过处分档次的处分。
2严文斌,宁海县综合行政发•法局党组成员、副局长:政 务记过处分。
9•应坤元,宁海县综合行政抗法局梅林中队中队长,党内 严重警告处分:同时免去梅林中队中队长职务。
10•前海涛:宁海县自然资源和观划局党委委员、副局长,
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政务警告级分。
11•施柏方:宇海县住房和城乡建吠局党委副书记,、副局长: 政务记过处分。
12•段建强:宇海县经疥和信息化局党委委员、副局长,政 分警告处分。
13•褚孔村,宁海县梅林街道党工委书记一撤销党内职务处 分。
14•胡中伟:宇海县梅林街道党工委副书记,、办事父主任, 撤销党内职务:政务撤职处分C
15•叶光明:宁海县梅林街道办事处副主任,政务记过处分。
16•郭扬虎,宇海县梅林街道办事处工作人员,政务记过处 分。
17.张霄,宇海县梅林街道牙事父副主任:政务记大过处分。
1&胡明钏,宁海县梅林街道办事处发展服务科科长,党内 严重警告处分(年响期二年,:同时免去梅林街道办事处发展 庵务科科长职务。
19•季雪亮,宇海县梅林街道办事处公共安全监管中心主任, 党内严重警告处分(影响期二年八同时免去梅林街道办事处 公共安全监管中心主任职务。
20•葛先平:宇海县梅林街道党工委委员、派出所所长,政 务记过处分。
21.防律明:宁海县梅林街道派出所民警:政务记大过处分。
(日)定有关单位冋責及处罚建汉e
二建仪责成宇波市政府向省政府作出深刻检查:并抄承省
纪委监委、省应急管理厅。
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2,建攻责成宁海县委、县改府向宇波市委、市政府作出深 刻检查。
?,依据《安全生产法、《生产安全事故丞告和虚查处理条 例、等规定,建攻宇海县应急管理局对锐奇公司给予观定上限 的经疥处罚;建议宇海县相关駅能部门将宁海县同创安全技术 咨齒有限公司清退出七合化房务供应商名单:对该公司违法行 为依法作出处理。
4.建议宁波帀责成宁海县依据相关法律法规规定,对锐奇 公司依法予以关闭;建攻宁海县政府综合行政执法局、自然资 源和规划局等相关职能部门按照相关法律法规规定:对违法建 筑依法作出处理。
三、事故方范全於建议
(一)金五厘清重点行业钦域亜管承責C
全省各级各部门要深刻汲取锐奇公司"9•29”重大火灾事 故教讥,举一反三,各司其职:形成工作合力。在工矿、商贸、 居民住宅等领域的火灾防治上:各相关职能部门要进一步梳理 明确消防安全、危化品监管职责:厘清工作边界:强化部门联 动:共同抓好重点行业领域的消防、危化品安全工作。在违法 建筑的整治上:各相关职能部门要密切配合:"三改一拆"办 公室要牵头制定违法建筑摸排工作方案,综合埶法、自然资源、 住房和城乡建唆等部门:要按照"谁串妣谁负责、谁主管谁自 贵”的原则,摸清走法建筑底数:特别是对于工矿商贸企业中 加工制造类力微企业存在的违法建筑要制定整改时间表,依法 予以查处
(二)持续推进安全生产综合整治生风险噫惠坤査C
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各级各部门要根据根安委〔2(H9]*号文件要求:深入开 展力微企业安全生产和消防安全综合整治行动:集中整治一批 事故隐患:打击一批突出非法违法行为,整顿一妣严重违规违 章企业,取第一批非法违法力徴企业:严厉惩处一批非法违法 责任人:营改防范有较大社会影响的安全事故:堅决遏制各类 重特大安全事故。要深入开展电化品使用企业隐患排查,准确 掌握管辖区域、行业风险底数:全而督促危化品使用单位将材 料理化性质、存放数量等基本情况准确录入"全省危化品安全 生产风险防控大数据平m" ,:呆持每两个月巡查一遍、更新一 次的烦次。要切实加大执法检查力度:要根据文件中明确的"十 个一律”措施严格开展执法检查:按照"一家一清单”实施跟 踪管控:运用社母化服务等力量逐步提升危化品使用企业安全 管理水平。
(三)切实加强暴层安全盆管痛应急能力这设C
各级各部门要认真落实"党政同责、一岗双责、齐抓共管、 失职追责”要求,健全完善资源共享、联动共管、全面覆盖、 高速快捷、科学治理的基层安全生产和应急管理工作体系.要 充分发挥基层治理平m作用,升力微企业相对集中的区域:要 配足配强安全生产专职医格员:同时注重培也敎育:每个季度 至少组织一次以上田企业安全圭产管理员和基层门格员参加 的岗前培训、业务知员更新培训,全而提升基层安全生产监管 工作能力。要切实增强基层应急能力建我,积极探索建立安监 站、消防队、公安派出所参与的基层火灾防控联动机制,不断 完善.基层息格、专职消防队、微型消防站、避灾安置点等参与 的应急联勤联动:有凌缓解基层安全监管力量不足的田境.
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(日)我极推动齐抓共管的长效•玩电建设。
各级各部门要探索建立本池区、本行业风险研判会商和部 门联动执法机制:结合辖区力微企业园、新增企业数、流动人 口变化、危险品进出量、违章雀建、新增特种我备以及抗法检 查发现的问题隐患等情次,通it风险研判和联动执法:及时发 现辖区内出现的新情况和赫问题:提出综合性工作措施和要求。 要推动企业建立风险蜜吿和管控承诺机制,引导企业开展风险 当日强告、企业主要负责人管控承诺工作,各我区市在2C2C 年3月底前完成一个武点县建设,在2C2C年6月份进行全而 推广。要探索建立信息化监测预警机制:充分列用政府数字化 转型的有利契机,实现袴部门安全监管信息共享:动态发市监 测预警信息。
宇波锐奇日用品声限公司“9 ■ 29” 重大火灾事故诡查组
2C2C年2月26日
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